1er article:ARTICLE RECENT APPARU AU JIM : L’échographie cérébrale ne suffit pas pour prédire les anomalies neuro-développementales des nouveau-nés de moins de 1 kg Publié le 31/01/2008 Imprimer l’article Envoyer à un confrère Réagir à l’article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

Quand on sait l’importance accordée à l’échographie dans l’évaluation neurologique du grand prématuré, le message de E Broitman et coll. est, au sens propre, iconoclaste : « les données cliniques prédisent mieux les anomalies neuro-développementales (AND) des enfants de poids de naissance <1 kg, que les échographies transfontanellaires (ETF) .

Il s’appuie sur une étude de cohorte rétrospective et multicentrique, qui a mis en relation des modèles périnataux, avec les AND constatées à 2 ans chez 2 103 sujets nés, en moyenne, au poids de 773grammes, après 25,8 semaines d’aménorrhée.

La démarche consistait à confronter les AND détectées à l’âge corrigé de 18-22 mois, aux données cliniques et échographiques recueillies pendant l’hospitalisation néonatale. Les AND comprenaient des indices de développement mental/psychomoteur < 70 à l’échelle de Bayley II, une paralysie cérébrale, une surdité appareillée et/ou une cécité. Les données se réduisaient aux facteurs de risque connus d’AND, de la chorio-amniotite aux complications de la grande prématurité, et à 2 ETF intéressantes : « la pire » avant 28 jours, et la plus proche de 36 semaines de terme. Elles étaient intégrées dans six modèles de régression logistique multivariée (2 cliniques, 2 échographique, et 2 mixtes), dont la capacité de prédiction des AND était évaluée par l’aire sous la courbe (AUC) des courbes ROC.

L’échographie cérébrale du 1er mois et l’état neuro-développemental à 2 ans étaient souvent discordants. Si, dans l’ensemble, les AND augmentaient avec la sévérité des trouvailles de l’ETF, 30 % des hémorragies intra-ventriculaires (HIV) de grade IV, et 24 % des leucomalacies périventriculaires (LPV) kystiques ne donnaient pas d’AND. A l’inverse, 39 % des ETF normales présentaient ultérieurement diverses AND.

Toutes AND confondues, les modèles cliniques « précoce » et « total » se sont avérés plus précis que les modèles purement échographiques, et aussi précis que les modèles mixtes. C’est-à-dire que l’intégration des facteurs de risque appréciables à 28 jours (AUC=0,68), et celle de tous les facteurs de risque appréciables à la fin de l’hospitalisation (AUC=0,68) prédisaient mieux les AND que la pire ETF avant J28 (AUC=0,58) et l’ETF à 36 semaines (AUC=0,57). La combinaison des ETF aux facteurs de risque ne rendait pas les AUC > 0,68.

Alors qu’en période néonatale, chez le grand prématuré (< 33 semaines), beaucoup de décisions d’arrêt ou de poursuite des soins sont basées sur les trouvailles échographiques, cette étude, limitée aux enfants « survivants », montre que les ETF ne permettent pas de prédire les AND à 2 ans. Une ETF normale ou une HIV de bas grade peuvent être associées à des AND ; inversement, le bilan neuro-développemental peut être normal malgré une HIV de grade IV ou une LPV. Cependant, on peut objecter que, d’une part, les dimensions et le siège des lésions de LPV ne sont pas pris en compte ; d’autre part, le modèle de l’ETF à 36 semaines prédit bien deux types d’AND : le retard mental (AUC=0,72) et la paralysie cérébrale (AUC=0,78). Les trouvailles échographiques gardent donc une grande valeur, mais elles ne doivent pas être considérées isolément. Il faut les rapprocher des facteurs de risque colligés par la clinique, et les compléter par l’EEG et, si possible, par une IRM vers l’âge de 1 mois.

Dr Jean-Marc Retbi